PROGRAMMA SWISS-EUROPEAN MOBILITY PROGRAMME
Bando di selezione degli studenti in mobilità per fini studio presso sedi svizzere.

DOMANDA DI CANDIDATURA 

A.A. 2015-16 
Sapienza Università di Roma, Facoltà di ……………………………..
Per la consegna della domanda di candidatura seguire le istruzioni indicate nel bando. 
Il/la sottoscritto/a ...................., matr. ................. nato/a .................... il ................. iscritto/a al ....... anno in corso, Corso di Laurea :
in ....................... [....... (DM ...../.....) - ORDIN. ........] 
al fine di partecipare alla selezione per l'assegnazione di una borsa di mobilità SEMP 2015-2016  e presa visione delle condizioni di partecipazione dichiara quanto segue:
DATI ANAGRAFICI DEL CANDIDATO 
Cognome: ..............
Nome: .........
Matricola: ........
Studente disabile: ....
Sesso: .....
Nazionalità: ........
Cittadinanza: ....... 
Luogo di nascita: ............
Data di nascita: .............
Codice Fiscale: ..............
Cell: 
E-mail: ...............
RESIDENZA 
Città: .............
Provincia:  ..
Via/P.za:  ............
CAP: ........
Tel:   ..............
Cellulare:   ............
Fax:  
RECAPITO:
Città: .....
Provincia:  ...
Via/P.za:  ............
CAP: .........
Tel: ...........
Fax: ...........
Questo indirizzo è valido fino al:  ............
Indirizzo presso il quale si desidera ricevere comunicazioni e documentazioni relative al Programma  SEMP allo stato della propria candidatura:
Residenza: NO/SI
Recapito: SI/NO
Altro: SI/NO
Via/P.za: 
Città: 
Provincia: 
CAP: 
Tel: 
Fax: 

ESPERIENZE ERASMUS PREGRESSE:
................................
Note riguardanti le esperienze Erasmus: ........................

[   ] Consapevole delle sanzioni penali, nel caso di dichiarazioni mendaci, di formazione o uso di atti falsi, richiamate dall’art. 76 del D.P.R. 28/12/2000 n.445 in materia di Documentazione Amministrativa, dichiaro che quanto sopra corrisponde a verità 

SCELTA DESTINAZIONE/I A CONCORSO
 Paese e Università verso cui si desidera andare in ordine di priorità ed eventuali motivi aggiunti di carattere logistico per la scelta: 
Destinazione: ...............
Motivazione: ...................
[   ] Sono già in possesso del requisito e, qualora necessario, mi impegno a fornire il certificato al momento della consegna della copia cartacea della candidatura
[  ] Mi impegno a conseguire il livello di lingua richiesto e, se necessario, a fornirne il certificato secondo modalità e tempi stabiliti dalla Facoltà banditrice. 
Destinazione: .................
Motivazione: 
[   ] Sono già in possesso del requisito e, qualora necessario, mi impegno a fornire il certificato al momento della consegna della copia cartacea della candidatura
[  ] Mi impegno a conseguire il livello di lingua richiesto e, se necessario, a fornirne il certificato secondo modalità e tempi stabiliti dalla Facoltà banditrice. 
Periodo di permanenza all'estero previsto: (deve essere necessariamente compreso tra il 1 giugno dell'anno in corso e il 30 settembre dell'anno successivo): ..........
I semestre
II semestre
I/II semestre
Altro 
     Specificare se "Altro":
[    ] Intendo partire nel ciclo di studi successivo all'attuale (in questo caso è possibile partire solo il II semestre)
[    ] Percepisco una borsa per Dottorato o DOPPIO TITOLO 
[    ] Intendo presentare domanda per tesi all’estero da svolgere nel medesimo periodo della mobilità Erasmus 
CURRICULUM FORMATIVO
Titolo pre-universitario: ............ 
Conseguito nell'anno: ......... 
Anno di immatricolazione: .............
Alla Facoltà di: .............
Struttura organizzativa: .................
Anno di corso alla data della presente domanda: ........ in corso: ...........° fuori corso.
Numero totale degli esami sostenuti nel corso di studi frequentato al momento della domanda: ....
Numero totale di crediti conseguiti nel corso di studi frequentato al momento della domanda: .........
Media in trentesimi: ..........
LAUREA SPECIALISTICA
Denominazione Laurea: ..................
Struttura organizzativa: .......................

ALTRO ORDINAMENTO:
Tipologia titolo: .................
Struttura organizzativa: .................... 
Dichiarazione esami sostenuti ..................................
Per gli iscritti al nuovo o al vecchio ordinamento: 
Esame      Data          Voto    Tipo          Crediti
.....................................................................................
..................................................................................
....
Data ....................... Firma ..........................................
Titoli di studio universitari
Ateneo Struttura Organizzativa Corso di Studio Tipologia  titolo Voto Tipo  voto Data Anno
....................................................................................................................................
 Data ....................... Firma ..........................................
 Allegare alla domanda in copia cartacea la documentazione eventualmente richiesta nel bando.
PROGETTO CURRICULARE PRESSO L'UNIVERSITA' ESTERA
Allegare alla domanda cartacea da consegnare in Facoltà ogni eventuale documentazione si ritenga utile ai fini della valutazione del progetto.
Corsi/moduli che si intendono seguire sulla base delle informazioni disponibili:
...........................................................................................................................
Eventuale svolgimento di Tesi di Laurea (indicare materia, relatore e argomento):
..............................................................................................................................
 Altro:  ...................................................................
PREPARAZIONE LINGUISTICA
Madrelingua: ....................
Lingua   Parlato       Scritto             Comprensione
...........................................................................
...........................................................................
Allegare alla domanda cartacea l'eventuale certificazione.
COMPETENZE INFORMATICHE
Conoscenze informatiche di base: SI/NO
Internet: SI/NO
PRECEDENTI SOGGIORNI DI STUDIO ALL'ESTERO ALTRE NOTIZIE UTILI AI FINI DI UNA VALUTAZIONE CURRICULARE
..............................................................................................................................................
..............................................................................................................................................
Motivazioni personali e logistiche per il soggiorno all'estero:  
Allego oltre ai documenti sopra richiesti le seguenti attestazioni/autocertificazioni:
..............................................................................................................................................
..............................................................................................................................................
Roma, li ................................... Firma ..................................................
In caso di assegnazione autorizzo l'Università degli Studi di Roma "La Sapienza" a fornire il mio nome e recapito telefonico esclusivamente agli studenti in partenza che desiderino avere informazioni relative alle Università di destinazione: SI 

Dichiaro di aver letto interamente il bando e ne accetto i termini e le condizioni.
Dichiaro altresì che sono consapevole che quanto dichiarato verrà considerato nel rispetto dei criteri previsti dal bando.
Autorizzo l'Università degli Studi di Roma "La Sapienza" ad utilizzare i dati da me forniti per le attività previste dal Programma Erasmus (D. Lgs. 196/03). 
Il/La sottoscritto/a, consapevole delle conseguenze di natura civile e penale derivanti da false dichiarazioni, dichiara sotto la propria responsabilità che quanto sopra corrisponde a verità.
Roma, li ................................... Firma ..................................................